História

Fem, 21 anos, secretária e estudante

Consulta por instabilidade patelar recorrente
Primeiro episódio: aos 15 anos, após queda em escada

Exame Físico

Dor leve medial à patela
Sinal do J +
Apreensão +
Hipermobilidade patelar 4+/4+
Báscula redutível
Alinhamento do membro normal
Quadris com rotações normais

Caton D.: 0,96
Tróclea tipo B (Dejour)

TC com protocolo de Lyon

TA-GT: 18,9mm
Tilt > 20 graus

Imagem axial

Auxilia na classificação da displasia troclear

Displasia de alto grau: tipos B e D (Dejour)

Efeito “trampolim” ou “rampa de sky” -> predispõe a luxação
Incongruência articular com a patela
Efeito anti-Maquet

Conduta?

a. Como você abordaria este caso?

b. Na sua prática diária o quanto o tipo de tróclea o faz mudar seu planejamento terapêutico?

c. Qual o seu objetivo ao indicar um tratamento cirúrgico para uma instabilidade patelar?

d. Qual sua real opinião sobre a trocleoplastia?

e. Se faz a trocleoplastia, quais seus argumentos?

f. Se não faz, quais seus verdadeiros motivos para não fazer?

Olá, André. Excelente caso, desafio constante no dia-dia do cirurgião de joelho.
Alguns artigos recentes mostram bons resultados com a reconstrução do LPFM isolada, independente do tipo de displasia troclear, e é a minha opção.
Porém, nesse tipo de caso, costumo informar ao paciente as duas possibilidades: 1) tentativa de resolução com uma cirurgia "menos invasiva" com a reconstrução do LPFM isolada e deixar uma cirurgia "mais invasiva" com trocleoplastia associada para o caso de falha; ou 2) realizar trocleoplastia + reconstrução LPFM já no primeiro tempo. Deixo à escolha do paciente após explicar todos os prós e contras.
O objetivo do tratamento da instabilidade PF, ao meu ver, é proporcionar uma articulação estável e o menos dolorosa possível.
Quanto à trocleoplastia, acho uma cirurgia desafiadora, principalmente por não fazer parte da minha rotina, assim como da maioria dos serviços de cirurgia do joelho país à fora. Mas acho que, para casos de revisão com displasia troclear, é uma arma importante no arsenal terapêutico.
OBS: neste mesmo caso, se houvesse patela alta e TAGT ≥20, eu optaria por já fazer no primeiro tempo uma cirurgia "mais invasiva" com osteotomia da TAT associada por aumento do risco de falha.